Personenzentrierte Leistung zur „Sozialen Teilhabe“ aus einer Hand:
Pflegeversicherung + Krankenversicherung + Träger der Eingliederungshilfe + Sozialhilfe

Noch immer erhalten Menschen mit körperlichen, geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen Leistungen aus unterschiedlichen Töpfen nach jeweiliger Beantragung. Dabei gilt es für sie nach wie vor eine Vielzahl an Wegen, Anforderungen und gesetzlichen Grundlagen zu kennen, damit Anträge auf die verschiedenen Leistungen erfolgreich beschieden, ggf. widersprochen und tatsächliche Leistungen realisiert werden können.

Um personenzentriete Leistungen wie aus einer Hand zu erhalten, reicht es aus, nur bei einem der Kostenträger einen Antrag für alle Leistungen zu stellen. Die beteiligten Kostenträger sollten darum genau wissen, wer welche Leistungen unter welchen Voraussetzungen zu tragen hat. Dabei spielt die Pflegekasse oftmals eine vorrangige oder ergänzende Rolle.

Diese Webinar-Reihe möchte die Leistungen der Pflegeversicherung und die der anderen Kostenträger vorstellen und Anregungen für die Zusammenarbeit vermitteln.

Modul-1

Das MDK-Begutachtungsverfahren und seine Bedeutung für die personenzentrierte Leistung

Das MDK-Verfahren zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit untersucht das Ausmaß der Beeinträchtigung von Menschen mit körperlichen, kognitiven oder psychischen Erkrankungen.

Es analysiert für den Leistungsberechtigten wichtige und notwendige Rahmenbedingungen und ersetzt in bestimmten Fällen eine Antragstellung auf Leistungen oder auch eine ärztliche Verordnung. Zudem ist es die Basis für die Entscheidung über einen Pflegegrad.

Um Doppelbegutachtungen zu vermeiden sind auch die anderen Kostenträger an die Entscheidung der Pflegekasse gebunden.

Bedeutung, Bezug, Bindungswirkung für andere Sozialleistungen
Leistungsberechtigter Personenkreis (Pflegebedürftigkeit)
Antragsverfahren
Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument
Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren
Weiterleitung der Rehabilitationsempfehlungen, Berichtspflichten
Begriff der Pflegepersonen
Widerspruch und Klageverfahren

Modul-2

Leistungen der Pflegeversicherung

Die aktuellen Novellierungen des Rechts der Pflegeversicherung aber auch die Auswirkungen der neuen Eingliederungshilfe führen oftmals zu Unsicherheiten bei allen Beteiligten.

Dabei spielen die Leistungen der Pflegeversicherung eine zentrale Rolle für die Sicherstellung der Pflege, Betreuung, Unterstützung und Begleitung zuhause, in der Wohngemeinschaft, der Tagespflege oder dem Pflegeheim.

Pflegeberatung, Beratung und Unterstützung (§ 106 SGB IX), Altenhilfe (§ 71 SGB XII)
Vorrang der Rehabilitation vor Pflege
Leistungsvoraussetzungen
Leistungsausschluss
Ruhen, Erlöschen oder Poolen der Leistungsansprüche
Teilnahme am trägerübergreifenden persönlichen Budget SGB IX
Leistungen bei häuslicher Pflege (auch die neuen pflegerische Betreuungsleistungen mit Überschneidung zur Eingliederungshilfe)
Leistungen bei teilstationärer Pflege
Pflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen
Angebote zur Unterstützung im Alltag (Entlastungsbetrag)
Leistungen für Pflegepersonen

Modul-3

Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII

Wenn die pflegebedürftige Person nicht pflegeversichert ist oder die gedeckelten Leistungen der Pflegeversicherung nicht ausreichen, ergänzen die Leistungen der Sozialhilfe. Voraussetzung ist es, dass die pflegebedürftige Person nicht in der Lage ist, diese Leistungen aus eigenen Mitteln selbst bestreiten zu können.

Sozialhilfeträger können dann auch für die Pflegebedarfe leistungspflichtig sein, die von der Pflegekasse nicht abgedeckt werden. Dabei ist es wichtig zu wissen, dass die „Hilfe zur Pflege“ nach dem SGB XII auch Pflegebedürftige beanspruchen können, die – mit Blick auf ihr Einkommen und Vermögen – mittelständisch oder besser gestellt sind.

Leistungsberechtigter Personenkreis
Pflegeberatung (Altenhilfe)
Die Bindungswirkung (an Entscheidung der Pflegekasse)
Widerspruch
Leistungen nach dem SGB XII und integrative Bestandteile der Leistungserbringung
Andere Leistungen
Persönliches Budget und trägerübergreifendes persönliches Budget
Leistungskonkurrenz (Nachrang der Hilfe zur Pflege zu Leistungen anderer Regelungen)
Einsatz von Einkommen und Vermögen
Grenzen der Inanspruchnahme Unterhaltspflichtiger

Modul-4

Leistungen der Eingliederungshilfe

Aufgaben der Eingliederungshilfe
Nachrangigkeit (Leistungen aus dem SGB V, XI, XII)
Leistungsberechtigter Personenkreis
Beratung und Unterstützung durch den EGH-Träger
Teilhabe- und Gesamtplanung
Leistungen der Eingliederungshilfe bei Pflegebedürftigkeit
Einsatz von Einkommen und Vermögen

Modul-5

Leistungen der Krankenversicherung – die Behandlungspflege

Die Behandlungspflege ist eine spezielle Form der Pflege. Zu ihr gehören alle pflegerischen Tätigkeiten, die ein Patient nach einer Erkrankung vom Arzt verordnet bekommt. Sie kommt auch dann zum Einsatz, wenn keine dauerhafte Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Sie kann in ambulanten und in besonderen Wohnformen der EGH, in Pflegeheimen, Schulen, Kitas oder in einer WfbM erbracht werden.

die HKP-Richtlinie
die ärztliche Verordnung (wann, was, unter welchen Voraussetzungen, für welche Dauer, Ansprüche)
Behandlungspflege nach Leistungsgruppen
Besonderheiten der einfachen behandlungspflege
Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung
Psychiatrische häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V)

Sonstige Leistungen der Krankenbehandlung (nicht abschließend)
 Soziotherapie (§ 37a SGB V)
 Haushaltshilfe (38 SGB V)
 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 41 SGB V)
 Nichtärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen

Sonstige Beziehungen zu den Leistungserbringern

Sonstige Leistungen der Krankenbehandlung (nicht abschließend)

Soziotherapie (§ 37a SGB V)
Haushaltshilfe (38 SGB V)
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 41 SGB V)
Nichtärztliche Leistungen für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen